【審判實(shí)務(wù)】這是我見過關(guān)于“建工團(tuán)體險(xiǎn)”最全面的分析，沒有之一！

2017-11-22 00:00:00   來源：    點(diǎn)擊：1720   喜歡：0

摘要：建筑工程團(tuán)體意外保險(xiǎn)是人身保險(xiǎn)的一種，是建筑法律法規(guī)鼓勵建筑企業(yè)辦理的商業(yè)保險(xiǎn)，它不屬社會保險(xiǎn)一般的代替性責(zé)任保險(xiǎn)，而是商業(yè)補(bǔ)充性保險(xiǎn)。保險(xiǎn)法是商事法，在審判實(shí)務(wù)中，裁判者必須具備足夠的商事思維，才能在審理涉及建筑工程團(tuán)體意外保險(xiǎn)的提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛中，對雇主的賠償責(zé)任與保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任作出正確劃分。

一、建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)的演變、現(xiàn)狀

1998年施行的《中華人民共和國建筑法》第四十八條規(guī)定：“建筑施工企業(yè)必須為從事危險(xiǎn)作業(yè)的職工辦理意外傷害保險(xiǎn)，支付保險(xiǎn)費(fèi)?！痹撘?guī)定在當(dāng)時我國尚未強(qiáng)制施行工傷保險(xiǎn)制度的背景下，針對建筑行業(yè)存在高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，確定了建筑工程意外傷害保險(xiǎn)制度，其立法目的在于保護(hù)建筑業(yè)從業(yè)人員（在職員工）合法權(quán)益，并轉(zhuǎn)移企業(yè)事故風(fēng)險(xiǎn)，此時的建筑意外傷害保險(xiǎn)是法定的強(qiáng)制性保險(xiǎn)。

2003年5月23日，原建設(shè)部在總結(jié)各地建筑意外傷害保險(xiǎn)工作的基礎(chǔ)上，制定《建設(shè)部關(guān)于加強(qiáng)建筑意外傷害保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（建質(zhì)[2003]107號），明確要求：
1.施工企業(yè)應(yīng)為施工現(xiàn)場從事施工作業(yè)和管理的人員，辦理建筑意外傷害保險(xiǎn)、支付保險(xiǎn)費(fèi)，并在工程項(xiàng)目開工前，辦理完投保手續(xù)；
2.鑒于工程建設(shè)項(xiàng)目施工工藝流程中各工種調(diào)動頻繁、用工流動性大，投保應(yīng)實(shí)行不記名和不計(jì)人數(shù)的方式。

《工傷保險(xiǎn)條例》于2004年1月1日開始施行后，工傷保險(xiǎn)制度得以全面施行，在此情況下，建筑工程意外傷害保險(xiǎn)已經(jīng)失去其轉(zhuǎn)移企業(yè)事故風(fēng)險(xiǎn)的作用，更多的是建筑企業(yè)給職工的一種福利，也就是說職工遭受工傷，除享受工傷保險(xiǎn)待遇外，還可以從保險(xiǎn)公司獲得相應(yīng)的意外傷害保險(xiǎn)金，即可獲“雙重賠償”。

2011年修正的《中華人民共和國建筑法》第四十八條規(guī)定:“建筑施工企業(yè)應(yīng)當(dāng)依法為職工參加工傷保險(xiǎn)繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)。鼓勵企業(yè)為從事危險(xiǎn)作業(yè)的職工辦理意外傷害保險(xiǎn)，支付保險(xiǎn)費(fèi)?！痹撘?guī)定正式明確在我國施行工傷保險(xiǎn)制度的情況下，建筑工程意外傷害保險(xiǎn)已不在是強(qiáng)制性保險(xiǎn)。

目前，我國許多地方，未針對2011年修正后的《中華人民共和國建筑法》第四十八條，就建設(shè)工程的有關(guān)審批事項(xiàng)予以調(diào)整，建筑工程意外傷害保險(xiǎn)仍被視為是一種強(qiáng)制性保險(xiǎn)，建設(shè)主管部門仍要求工程施工前，施工企業(yè)必須購買建筑意外傷害保險(xiǎn)。近年來，建筑工程遍地開花，很大一部分建筑工程是由不具備建筑資質(zhì)的個人（以下簡稱“實(shí)際承建人”）以建筑企業(yè)的名義（俗稱“掛靠”）承建建筑工程，并以建筑企業(yè)的名義，為全體施工人員購買建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)，而施工人員均不是建筑企業(yè)的職工，而是實(shí)際承建人臨時雇傭、組織的施工人員（其中多為農(nóng)民工；以下簡稱“臨時施工人”）。在此情況下，實(shí)際承建人與臨時施工人構(gòu)成雇傭關(guān)系，臨時施工人在施工過程中受傷，涉及對建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)（以下簡稱“建工團(tuán)體險(xiǎn)”）的理賠問題，審判實(shí)務(wù)存在諸多分歧。

二、存在的問題

（一）保險(xiǎn)公司的理賠責(zé)任及理賠范圍

一部分觀點(diǎn)認(rèn)為，建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人為臨時施工人購買建工團(tuán)體險(xiǎn)的目的，是為轉(zhuǎn)移自身風(fēng)險(xiǎn)，由保險(xiǎn)公司代為賠償臨時施工人的損失，故臨時施工人在施工過程中受傷，保險(xiǎn)公司的理賠責(zé)任是賠償損失。保險(xiǎn)公司替代建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人向臨時施工人進(jìn)行賠償，其理賠范圍包括誤工費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金、精神撫慰金等各項(xiàng)損失。

另一部分觀點(diǎn)認(rèn)為，建工團(tuán)體險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)范疇，不同于責(zé)任保險(xiǎn)，建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人不能轉(zhuǎn)移賠償責(zé)任，保險(xiǎn)公司只應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定給付相應(yīng)的保險(xiǎn)金，故保險(xiǎn)公司的理賠責(zé)任是給付保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)合同約定，保險(xiǎn)公司的理賠范圍為死亡傷殘及醫(yī)療費(fèi)用，其理賠范圍為死亡傷殘與醫(yī)療費(fèi)用兩部分，不包含誤工費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等損失。

（二）臨時施工人受傷后，如何計(jì)算保險(xiǎn)公司應(yīng)給付的傷殘保險(xiǎn)金或死亡保險(xiǎn)金

一部分觀點(diǎn)認(rèn)為，保險(xiǎn)合同中約定的保險(xiǎn)金給付標(biāo)準(zhǔn)，屬免責(zé)條款，且該標(biāo)準(zhǔn)中的傷殘認(rèn)定與《人體損傷致殘程度分級》中的不符，故保險(xiǎn)金應(yīng)比照計(jì)算殘疾賠償金予以確定。

另一部分觀點(diǎn)認(rèn)為，傷殘保險(xiǎn)金與殘疾賠償金是兩個概念，傷殘保險(xiǎn)金是基于合同關(guān)系，殘疾賠償金是基于侵權(quán)責(zé)任，不能用侵權(quán)案件中的“傷殘等級”衡量人身保險(xiǎn)合同中的“傷殘程度”。故傷殘保險(xiǎn)金應(yīng)根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定予以確定。

（三）臨時施工人獲得的保險(xiǎn)金能否抵扣建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人應(yīng)承擔(dān)的賠償款

一部分觀點(diǎn)認(rèn)為，臨時施工人獲得的保險(xiǎn)金不能折抵建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人的賠償款。根據(jù)保險(xiǎn)法第39條的規(guī)定，投保人為與其有勞動關(guān)系的勞動者投保人身保險(xiǎn)，不得指定被保險(xiǎn)人及其近親屬以外的人為受益人，故臨時施工人應(yīng)得的保險(xiǎn)金不能由建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人受益。雇員個人受到人身損害，依法可以從雇主處獲得賠償，依保險(xiǎn)合同可以從保險(xiǎn)公司處獲得保險(xiǎn)金，兩筆款項(xiàng)取得的依據(jù)不同，且法律無相關(guān)禁止性規(guī)定，雇員不能獲得“雙重賠償”，法無明文禁止即允許。雇員本身作為弱勢群體，更應(yīng)加大對其保護(hù)力度。

另一部分觀點(diǎn)認(rèn)為，臨時施工人獲得的保險(xiǎn)金應(yīng)當(dāng)折抵建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人的賠償款。保險(xiǎn)法第39條規(guī)范的是勞動關(guān)系，不適用于雇傭關(guān)系。建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人購買建工團(tuán)體險(xiǎn)的目的是減輕自身的賠償責(zé)任，而不是為臨時施工人謀福利，應(yīng)遵從“誰出資、誰獲益”的原則。

三、審判實(shí)務(wù)

（一）關(guān)于保險(xiǎn)公司的理賠責(zé)任及理賠范圍的問題

建工團(tuán)體險(xiǎn)，是一種以團(tuán)體方式投保的人身意外傷害險(xiǎn)，它包含多個個人意外傷害險(xiǎn)。

建工團(tuán)體險(xiǎn)是以人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的保險(xiǎn)，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十二條第三款規(guī)定：“人身保險(xiǎn)是以人的壽命和身體為保險(xiǎn)標(biāo)的的保險(xiǎn)。”屬于人身保險(xiǎn)的范疇。

根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十條第三款規(guī)定：“保險(xiǎn)人是指與投保人訂立保險(xiǎn)合同，并按照合同約定承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金責(zé)任的保險(xiǎn)公司?！北ｋU(xiǎn)公司的理賠方式有兩種方式：賠償和給付。

從《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二章第二節(jié)關(guān)于人身保險(xiǎn)合同的規(guī)定來看，承保建工團(tuán)體險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人或受益人應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任為給付保險(xiǎn)金，而不是按照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二章第三節(jié)關(guān)于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)合同的規(guī)定，承擔(dān)賠償義務(wù)。因此，保險(xiǎn)公司的理賠責(zé)任為給付保險(xiǎn)金，而不是承擔(dān)賠償責(zé)任。

建工團(tuán)體險(xiǎn)，一般包含意外醫(yī)療和意外傷害（死亡傷殘）兩個部分。臨時施工人受傷，按照保險(xiǎn)合同約定，保險(xiǎn)公司的理賠范圍為死亡傷殘與醫(yī)療費(fèi)用兩部分，誤工費(fèi)、交通費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等其他損失不屬于保險(xiǎn)公司的責(zé)任范圍。如人民法院將除死亡傷殘與醫(yī)療費(fèi)用兩部分以外的損失確定由保險(xiǎn)公司承擔(dān)，那么保險(xiǎn)公司承擔(dān)的理賠責(zé)任就不是給付保險(xiǎn)金，而是承擔(dān)賠償義務(wù)，這是混淆了建工團(tuán)體險(xiǎn)與責(zé)任保險(xiǎn)的區(qū)別。

實(shí)務(wù)中，部分法官將建工團(tuán)體險(xiǎn)按照責(zé)任保險(xiǎn)的處理方式，直接判令保險(xiǎn)公司根據(jù)臨時施工人的損失情況，在保險(xiǎn)限額內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，這無疑加重了保險(xiǎn)公司的責(zé)任。責(zé)任保險(xiǎn)（比如機(jī)動車三者險(xiǎn)、雇主責(zé)任險(xiǎn)）是被保險(xiǎn)人將自身的侵權(quán)責(zé)任轉(zhuǎn)移給保險(xiǎn)公司的一種保險(xiǎn)，屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的范疇，責(zé)任保險(xiǎn)理賠的法律依據(jù)為《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第六十五條。在責(zé)任保險(xiǎn)中，被保險(xiǎn)人對第三者應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，保險(xiǎn)公司便應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)，替被保險(xiǎn)人向第三者承擔(dān)賠償責(zé)任，即責(zé)任保險(xiǎn)理賠的前提是被保險(xiǎn)人對他人受傷有責(zé)任；在建工團(tuán)體險(xiǎn)中，只要被保險(xiǎn)人的身體遭受損傷，保險(xiǎn)公司便應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定向被保險(xiǎn)人或受益人給付相應(yīng)的保險(xiǎn)金，即建工團(tuán)體險(xiǎn)理賠的前提是被保險(xiǎn)人受傷。

（二）關(guān)于如何計(jì)算保險(xiǎn)公司應(yīng)給付的保險(xiǎn)金的問題

傷殘保險(xiǎn)金或死亡保險(xiǎn)金，是指被保險(xiǎn)人遭受身體損傷或死亡，保險(xiǎn)公司根據(jù)人身保險(xiǎn)合同的約定，按被保險(xiǎn)人的傷殘程度或死亡情況給付對應(yīng)的保險(xiǎn)金，這是一種意思自治，保險(xiǎn)公司給付多少保險(xiǎn)金取決于合同約定，故保險(xiǎn)金的確定應(yīng)根據(jù)合同的約定進(jìn)行確認(rèn)。傷殘保險(xiǎn)金的計(jì)算方式為：殘疾保險(xiǎn)金＝保險(xiǎn)金額×殘疾程度百分率（10級為10%，10級至1級，每個等級按10%遞增）。比如，保險(xiǎn)金額為60萬，臨時施工人的殘疾程度按合同約定構(gòu)成8級，則傷殘保險(xiǎn)金為18萬（60萬×30%）。需要注意的是，傷殘保險(xiǎn)金與殘疾賠償金是兩個概念，傷殘保險(xiǎn)金是基于保險(xiǎn)合同，殘疾賠償金是基于侵權(quán)責(zé)任，不能使用殘疾賠償金的計(jì)算方式確定傷殘保險(xiǎn)金。

實(shí)踐中，為規(guī)范各保險(xiǎn)公司有序、合法、健康的發(fā)展，經(jīng)保監(jiān)會的指導(dǎo)，先后制定《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》（以下簡稱“《殘疾給付表》”；已被保監(jiān)發(fā)〔2013〕46號通知廢止）、《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布）兩個行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，用以規(guī)范被保險(xiǎn)人殘疾程度的認(rèn)定。在具體案件中，當(dāng)事人對殘疾程度的確定適用什么標(biāo)準(zhǔn)，存在很大爭議，臨時施工人主張按《人體損傷致殘程度分級》確定，保險(xiǎn)公司則要求按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》或《殘疾給付表》確定。對此，應(yīng)區(qū)分不同情況進(jìn)行處理（人民法院報(bào)指導(dǎo)案例：2014年2月27日，第六版）：

1、保險(xiǎn)合同中約定適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》。
第一，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》系格式合同的一部分，保險(xiǎn)公司應(yīng)按《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第一款的規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。”應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同中載明全文。
第二，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》屬于行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，與《人體損傷致殘程度分級》比較，適用范圍更窄，而傷殘程度認(rèn)定又更嚴(yán)，不利于臨時施工人；《人體損傷致殘程度分級》由“兩高三部”聯(lián)合發(fā)布，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》由中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)表，前者的效力高于后者。

故《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》屬于免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)按《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第二款的規(guī)定，向投保人履行提示和明確說明義務(wù)。因此，如保險(xiǎn)合同約定適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，但未載明全文，或保險(xiǎn)合同載明全文，但未向投保人履行提示和明確說明義務(wù)，該約定不產(chǎn)生效力，此種情況下，參照《人體損傷致殘程度分級》確定。

2、保險(xiǎn)合同中約定適用《殘疾給付表》。因《殘疾給付表》不能適應(yīng)保險(xiǎn)發(fā)展的新要求，已經(jīng)被廢止，故保險(xiǎn)合同中關(guān)于適用《殘疾給付表》的約定，不產(chǎn)生任何效力，相當(dāng)于未約定標(biāo)準(zhǔn)。此種情況下，參照《人體損傷致殘程度分級》確定。

3、保險(xiǎn)公司僅根據(jù)投保人提交的投保單，便向投保人出具保險(xiǎn)單，雙方未簽訂保險(xiǎn)合同。
第一，保險(xiǎn)單上無特別約定，則未約定適用標(biāo)準(zhǔn)，參照《人體損傷致殘程度分級》確定。
第二，保險(xiǎn)單上特別約定載明適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，如上所述，該約定屬于免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)就《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》的內(nèi)容已向投保人履行提示和明確說明義務(wù)舉證，否則該特別約定不產(chǎn)生任何效力，仍參照《人體損傷致殘程度分級》確定。

（三）關(guān)于臨時施工人所獲保險(xiǎn)金能否抵扣建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人應(yīng)承擔(dān)的賠償款的問題

首先，建工團(tuán)體險(xiǎn)是一種特殊的人身保險(xiǎn)，其設(shè)立之初具有行政強(qiáng)制性，從1998年版《中華人民共和國建筑法》第四十八條和《建設(shè)部關(guān)于加強(qiáng)建筑意外傷害保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》可以看出，建工團(tuán)體險(xiǎn)的設(shè)立初衷就是為了轉(zhuǎn)移建筑企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，只是隨著工傷保險(xiǎn)制度的施行，工傷保險(xiǎn)替代了建工團(tuán)體險(xiǎn)的功能。

其次，《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十九條第二款規(guī)定：“投保人指定受益人時須經(jīng)被保險(xiǎn)人同意。投保人為與其有勞動關(guān)系的勞動者投保人身保險(xiǎn)，不得指定被保險(xiǎn)人及其近親屬以外的人為受益人?！痹撘?guī)定的立法目的是為防止部分企業(yè)不給勞動者繳納工傷保險(xiǎn)，而欲通過購買意外傷害保險(xiǎn)的方式逃避其應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，故在勞動者在構(gòu)成工傷的情況下，勞動者仍享有保險(xiǎn)金，即可以“雙重賠償”。但該法條規(guī)范的是勞動關(guān)系，而不是雇傭關(guān)系，也就是說雇主為雇員購買建工團(tuán)體險(xiǎn)，法律對于保險(xiǎn)金是否抵扣賠償款無明確規(guī)定。在此法律與現(xiàn)實(shí)脫節(jié)的情況下，雇傭活動作為一般民事活動，應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第五條、第六條、第七條的規(guī)定，遵循自愿、公平、誠信原則，合理確定雇主與雇員間的權(quán)利和義務(wù)，不應(yīng)顧此失彼。

同時，在勞動關(guān)系中，勞動者可獲“雙重賠償”的意義還在于，企業(yè)是讓勞動者能有歸屬感，形成長期、固定的關(guān)系，從而充分發(fā)揮人力資源，創(chuàng)造更大價值。但在雇傭關(guān)系中，實(shí)際承建人與臨時施工人均系自然人，實(shí)際承建人的賠償能力有限，臨時施工人的流動性大，雙方關(guān)系的設(shè)立、解除往往是因?yàn)槟彻こ痰氖┕ぁ⑼旯?，雙方的關(guān)系是短期、臨時的，故實(shí)際承建人為臨時施工人購買建工團(tuán)體險(xiǎn)的目的是為轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險(xiǎn)，而不是為了提高臨時施工人福利，應(yīng)遵循“誰出資、誰獲益”的原則。且鑒于實(shí)際承建人賠償能力，鼓勵其為臨時施工人購買建工團(tuán)體險(xiǎn)，也是保障臨時施工人在受傷后能夠充分彌補(bǔ)自身損失的積極舉措。

綜上所述，臨時施工人所獲保險(xiǎn)金應(yīng)抵扣建筑企業(yè)或?qū)嶋H承建人應(yīng)承擔(dān)的賠償款（人民法院報(bào)典型案例：2014年12月24日，第七版）。如不能抵扣，那么實(shí)際承建人購買保險(xiǎn)的目的不能得到實(shí)現(xiàn)，站在民眾視角而言，這是“賠了夫人又折兵”，必然會打擊到購買建工團(tuán)體險(xiǎn)的積極性，進(jìn)而影響保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，還會加劇人民法院的“執(zhí)行難”。

（四）其他問題

現(xiàn)實(shí)中，投保人與保險(xiǎn)公司締約建工團(tuán)體險(xiǎn)時，大多數(shù)是以投保人提交投保單并支付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司簽發(fā)保險(xiǎn)單的方式成立保險(xiǎn)合同關(guān)系，而不是以單獨(dú)簽訂保險(xiǎn)合同的方式成立合同關(guān)系。保險(xiǎn)單上篇幅有限，除載明被保險(xiǎn)人人數(shù)、投保方式、工程地址、保險(xiǎn)限額等基本內(nèi)容外，在特別約定欄僅有一些概括性約定，這就導(dǎo)致保險(xiǎn)單上無法載明相關(guān)的保險(xiǎn)條款內(nèi)容。加之保險(xiǎn)員業(yè)務(wù)水平不高或片面追求業(yè)績，保險(xiǎn)員存在夸大保險(xiǎn)理賠范圍的行為，且投保人投保時，保險(xiǎn)員只簽發(fā)保險(xiǎn)單，未當(dāng)場出示相關(guān)保險(xiǎn)條款，也未當(dāng)場告知相關(guān)內(nèi)容。更有甚者，保險(xiǎn)員當(dāng)場故意隱瞞保險(xiǎn)條款，在事后又以簽發(fā)“保險(xiǎn)單附頁”的形式，對保險(xiǎn)金理賠問題進(jìn)行限制性說明。當(dāng)被保險(xiǎn)人意外受傷后，被保險(xiǎn)人或受益人與保險(xiǎn)公司便對保險(xiǎn)金理賠限額產(chǎn)生爭議。對此，應(yīng)重點(diǎn)圍繞保險(xiǎn)單載明的內(nèi)容進(jìn)行審理，區(qū)分不同情況處理：

1、保險(xiǎn)單載明了意外傷害的保險(xiǎn)額度，特別約定一欄對于死亡、殘疾限額的限制無詳細(xì)說明內(nèi)容，如保險(xiǎn)公司不能證明對于死亡、殘疾限額的限制條款已出示，并已盡到了保險(xiǎn)法第十七條規(guī)定的提示和明確說明義務(wù)，死亡限額應(yīng)按最高額度計(jì)算，或殘疾限額按最高額度作為基數(shù)乘以殘疾程度百分率計(jì)算。

2、保險(xiǎn)單載明了意外傷害的保險(xiǎn)額度，特別約定一欄無特別說明，保險(xiǎn)公司事后又向投保人簽發(fā)“保險(xiǎn)單附頁”對死亡、殘疾限額進(jìn)行限制性說明，這是保險(xiǎn)公司單方面提出的補(bǔ)充內(nèi)容，不屬于雙方之前約定的保險(xiǎn)合同內(nèi)容，如投保人對該補(bǔ)充內(nèi)容未明確表示的，視為雙方未達(dá)成補(bǔ)充協(xié)議，“保險(xiǎn)單附頁”的內(nèi)容對投保人沒有約束力，死亡限額仍以最高額度計(jì)算，或殘疾限額按最高額度作為基數(shù)乘以殘疾程度百分率計(jì)算。

四、相關(guān)案例

1、李某與某建筑公司、某保險(xiǎn)公司提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案

【案情】

2015年4月，李某受某建筑公司雇請，在其承建的某建筑工程做工時不慎摔傷，造成右跟骨骨折。李某經(jīng)醫(yī)治痊愈后，傷情按《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》（GB8667-2002）鑒定，構(gòu)成拾級傷殘。某建筑公司在工程開工前為姚某在某保險(xiǎn)公司投保建工團(tuán)體險(xiǎn)（意外傷害保障60萬元/人，意外醫(yī)療保障100萬元/人），某保險(xiǎn)公司僅向某建筑公司簽發(fā)保險(xiǎn)單（無特別約定），未出示、告知保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)期間自2014年3月26日起至2015年8月15日止。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，某保險(xiǎn)公司只理賠意外傷害保險(xiǎn)金和意外醫(yī)療保險(xiǎn)金，且某保險(xiǎn)公司以的傷殘程度未按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定，不認(rèn)可李某的傷殘程度。

一審、二審法院均認(rèn)為，
1.建工團(tuán)體險(xiǎn)具有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的作用，保險(xiǎn)事故發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)，某保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)替某建筑公司承擔(dān)賠償責(zé)任。
2.某建筑公司投保時，某保險(xiǎn)公司未對賠償范圍作提示和補(bǔ)充說明，故賠償范圍應(yīng)根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法予以確定，某保險(xiǎn)公司因賠償原告主張醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等符合侵權(quán)責(zé)任法第十六條、第二十二條的各項(xiàng)損失及精神撫慰金。
3.某保險(xiǎn)公司不認(rèn)可李某按《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》鑒定的拾級傷殘，但其舉證期限內(nèi)提出按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》重新鑒定的書面申請，故李某傷殘等級以拾級傷殘為準(zhǔn)。李某的各項(xiàng)損失及精神撫慰金共計(jì)10萬余元未超出保險(xiǎn)限額，應(yīng)由某保險(xiǎn)公司予以賠償。

【簡要評析】

1、法院認(rèn)定1中，確定某保險(xiǎn)公司的理賠責(zé)任是賠償義務(wù)，這是將本屬于人身保險(xiǎn)范疇的建工團(tuán)體險(xiǎn)，視為屬于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)范疇的責(zé)任保險(xiǎn)予以處理，這種以“交強(qiáng)險(xiǎn)理賠思維”處理人身保險(xiǎn)的做法，有待商榷。

2、意外傷害保險(xiǎn)中，保險(xiǎn)金的多少取決于保險(xiǎn)合同約定。如合同約定死亡或一眼失明，保險(xiǎn)金為50萬元或20萬元，當(dāng)被保險(xiǎn)人的傷情符合合同約定情形，保險(xiǎn)公司則應(yīng)給付保險(xiǎn)金50萬元或20萬元。換言之，意外傷害保險(xiǎn)的理賠項(xiàng)目只有意外傷害（死亡或傷殘）保險(xiǎn)金，沒有其他理賠項(xiàng)目。本案中，法院認(rèn)定2認(rèn)為某保險(xiǎn)公司只理賠意外傷害和意外醫(yī)療兩項(xiàng)是免責(zé)條款，進(jìn)而以侵權(quán)責(zé)任法明確理賠項(xiàng)目包括誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神撫慰金等，意外傷害保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)適用保險(xiǎn)法的規(guī)定，這種適用侵權(quán)責(zé)任法規(guī)范意外傷害保險(xiǎn)理賠項(xiàng)目的處理模式，有待商榷。

3、涉及意外傷害保險(xiǎn)的保險(xiǎn)糾紛中，適用何種標(biāo)準(zhǔn)確定傷殘程度，需要看保險(xiǎn)合同如何約定。當(dāng)事人發(fā)生爭議，只有經(jīng)過庭審，才知曉雙方對于鑒定標(biāo)準(zhǔn)有無約定，以及保險(xiǎn)公司對于約定內(nèi)容是否盡到提示和明確說明義務(wù)。如審理查明，雙方無約定，此時適用范圍更廣的《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》確定傷殘程度，是符合實(shí)際的；如雙方合同約定適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，且保險(xiǎn)公司已盡到提示和明確說明義務(wù)，則應(yīng)當(dāng)啟動重新鑒定程序，按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定傷殘程度。本案中，法院認(rèn)定3認(rèn)為，某保險(xiǎn)公司未在舉證期限內(nèi)（即庭審前）提出書面鑒定申請，故而直接認(rèn)定適用《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》并確認(rèn)李某的傷殘程度，換言之，法院未經(jīng)庭審便已認(rèn)定保險(xiǎn)合同未約定鑒定標(biāo)準(zhǔn)或某保險(xiǎn)公司即使約定鑒定標(biāo)準(zhǔn)卻未履行提示和明確說明義務(wù)。這種“未審先判”的做法，暫且不論結(jié)果是否正確，至少剝奪了某保險(xiǎn)公司應(yīng)享有的訴訟權(quán)利。

2、謝某與某光電公司、某保險(xiǎn)公司提供勞務(wù)者受害責(zé)任糾紛一案

【案情】

2016年7月，謝某受某光電公司雇請，在其承包的城市亮化工程安裝亮化燈具時被電燒傷。謝某經(jīng)醫(yī)治痊愈后，傷情按《人體損傷致殘程度分級》鑒定，構(gòu)成七級傷殘。某光電公司在工程開工前為謝某在某保險(xiǎn)公司投保建工團(tuán)體險(xiǎn)（意外傷害保障60萬元/人，意外醫(yī)療保障100萬元/人），某保險(xiǎn)公司僅向某建筑公司簽發(fā)保險(xiǎn)單（無特別約定），未出示、告知保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)期間自2016年1月15日起至2016年11月14日止。保險(xiǎn)事故發(fā)生后，某保險(xiǎn)公司不認(rèn)可謝某的傷殘程度，提出傷殘程度應(yīng)按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》鑒定，故而拒不理賠。

一審、二審法院均認(rèn)為，
1.建工團(tuán)體險(xiǎn)屬于人身保險(xiǎn)的范疇，某保險(xiǎn)公司應(yīng)按保險(xiǎn)合同約定履行給付保險(xiǎn)金義務(wù)，而不是替代某光電公司承擔(dān)賠償責(zé)任。
2.某保險(xiǎn)公司主張按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》確定傷殘程度，但某保險(xiǎn)公司向某建筑公司簽發(fā)的保險(xiǎn)單未載明該約定，且庭審中，某保險(xiǎn)公司也未舉證證明對該約定，已通過其它方式在某光電公司投保時，履行告知、提示和明確說明義務(wù)，故該抗辯理由不成立。這視為雙方對于鑒定標(biāo)準(zhǔn)無約定，參照適用范圍更廣的《人體損傷致殘程度分級》確定傷殘程度，不需要按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》重新鑒定。
3.謝某的全部損失及精神撫慰金為35萬余元，應(yīng)由某光電公司予以賠償。某保險(xiǎn)公司因向謝某給付意外傷害保險(xiǎn)金24萬元（60萬元×40%）、意外醫(yī)療險(xiǎn)4萬元，兩項(xiàng)共計(jì)28萬元。某光電公司為轉(zhuǎn)移自身風(fēng)險(xiǎn)，為謝某投保意外傷害保險(xiǎn)，使其獲保險(xiǎn)金28萬元，基于民事活動遵循公平原則的精神，該保險(xiǎn)金應(yīng)抵扣某光電公司承擔(dān)的賠償款，故抵扣后，某光電公司只向謝某賠償7萬元。

【簡要評析】

首先，法院正確區(qū)分建工團(tuán)體險(xiǎn)與責(zé)任保險(xiǎn)的不同保險(xiǎn)屬性，為案件下一步正確走向，打下了基礎(chǔ)。
其次，某保險(xiǎn)公司提出按《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》重新鑒定，法院在庭審中，緊緊圍繞保險(xiǎn)合同內(nèi)容以及保險(xiǎn)公司是否履行相應(yīng)義務(wù)進(jìn)行審理，最終查明保險(xiǎn)合同未約定鑒定標(biāo)準(zhǔn)，才決定不啟動鑒定程序，這充分保障了某保險(xiǎn)公司的訴權(quán)。
最后，法院正確理清雇主的賠償責(zé)任與保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任，并基于雇主為雇員投保意外傷害保險(xiǎn)，法律對于保險(xiǎn)金是否抵扣賠償款無明確規(guī)定的情況下，遵循公平原則，予以抵扣，這種處理方式既符合實(shí)際，也符合法律精神。

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